我国城镇居民大病医保及医疗费用控制研究文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

一、课题来源，研究目的及意义

医疗保障制度是现代国家重要的经济社会制度之一。自20世纪中叶起，西方发达国家陆续建立起医疗保障福利制度，这一制度充分的发挥了在社会资源配置中政府的再分配作用，极大地促进了经济繁荣和社会稳定。20世纪80年代以后，随着发达国家经济社会环境与人口结构的变化，对医疗保障制度的可持续性提出挑战。由于医疗保障制度覆盖面大、保障水平高、人口老龄化趋势不断加剧、老龄患病人口占比不断增长，人们对自身健康的关注程度和医疗消费需求日益提高，再加上现代先进的医疗、医药技术和产品的广泛应用等多重因素的共同作用，医疗费用支出持续上涨，维持高福利的医疗保障制度使政府财政不堪重负。

改革开放以来，我国经济取得了持续快速增长的骄人成绩，1978-2008年期间，GDP年均增长率达9.82％，30年国内生产总值增长近14倍，创造了经济增长的“中国奇迹”。为了让广大人民群众分享经济发展的成果，中央政府将社会建设与改善民生摆在突出位置，加大财政投入，逐步建立和完善覆盖城乡的社会保障制度。尤其是2008年国际金融危机爆发后，为了应对危机产生的负面影响，中央政府从经济社会发展的全局出发，作出了进一步改善民生、加快完善社会保障体系重大决策，以缓解群众看病难、看病贵的问题为重点，2009年启动了医药卫生体制改革，到2011年末三年医改五项重点改革任务全面完成，我国基本医保制度框架全面建成。2012年8月，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，建立了大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。对大病保险的筹资机制与保障政策做出了原则性规定，指出大病保险“所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不额外增加居民负担”，为避免城乡居民发生灾难性医疗支出，要保证“ 实际报销比例不低于50％”。2013年5月23日，国务院批转发改委《关于 2013 年深化经济体制改革的意见》，意见指出，在年度重点工作中，整体推进城乡居民大病保险、健全全民医保体系应列为基本民生保障制度改革的首要内容。 2014年3月5日，李克强总理的政府工作报告明确提出在全国范围内推进城乡居民大病保险，并开始在部分省市试点，逐步推开。2016年3月5日，李克强总理在两会中又明确表示，年底前将实现大病保险全覆盖。针对目前我国的现实情况，由于环境污染加剧以及医疗费用的上涨，人们在重大疾病方面的花费也日益增多，大病如灾，大病医保基金的能否承担起这样的责任，能否保证大病医保制度在全国范围内稳定的建立，便成为了一个重大的问题。

客观上说，大病医疗及医保费用支出的上涨已成必然趋势，主观上说，控制医院大病医疗保险费用的过快增长，减少不合理的扣款金额，大大降低医保基金的风险，是保障我国大病医保制度的顺利建立同时预期在年底实现大病医保的全覆盖应该研究的课题。本毕业论文的撰写目的为探究我国现行的大病医疗保障制度下存在的不合理费用问题，同时对其原因进行分析并提出解决的办法。此外，通过借鉴国外成熟的大病医疗保障模式在费用的控制上的有效办法，探究我国从政府、医疗保险机构两个方面出发，如何通过多部门协作，探索出有效的医疗费用控制方式。因此，本研究对我国城镇居民大病医保费用控制真正起到作用具有指导意义。

二、文献综述

中国的大病保险政策早期是贯穿在医疗保险政策当中，随着人民生活水平的日益提高以及对医疗待遇的急切需要，国家在 2012 年颁布了新的城乡居民大病保险实施政策。国内学者对大病保险政策与费用控制的研究主要集中在以下两个方面:

关于大病保险制度运行与政策实施的研究。张乔娜(2015)认为，大病医保运行监管力度不够规范。在大病医保信息管理一体化建设上各地发展水平不一，部分地区大病信息数据管理与基本医保数据管理未衔接，缺乏统一连贯的信息化数据监测和基金运行管理；在定点医院监督方面，部分地区还未实施住院代表制，常态化的对委托承办商业保险公司大病保险基金运行的行政监管机制还有待进一步完善。彭霞(2015)认为，目前居民大病保险没有设置年度最高支付限额，从2013—2014年的实际运行看，高额医疗费用发生率大大增加，虽然目前高额医疗费用尚未影响居民大病保险的运行，但也应及早设置，以保证居民大病保险平稳运行。而徐善长( 2013) 则认为，各地的大病保险政策虽然取得了部分成效，但仍存在各部门协调不一致、 基金监管不到位等问题。

关于大病保险费用控制与支付能力的研究。李林、刘国恩( 2008) 发现，营利性医院的市场竞争和发展有利于降低大病医疗费用。朱铭来等( 2013) 以恶性肿瘤为视角，认为大病保险的筹资模式和结余水平不利于未来大病保险基金的健康长久发展。赵林海等( 2006) 提出，应通过严格慢性疾病的报销标准，提高患者个人大病支付比例，明确医院公益责任的方式，来控制不断增长的医疗费用。张乔娜(2015)认为，强化政府大病医保主管部门的管理。主管部门要加强对大病医保运行的监控和评估，并根据评估机构，适时调整大病医保政策。同时要学习日本在大额医疗费用方面的创新。彭霞(2015)认为，由社保经办机构医疗审核队伍和商业保险公司医疗专家共同组成的医疗费用稽查团队，对全市各定点服务机构发生医疗费用进行实时核查，遏制医疗费用过快上涨。

国际上，为缓解大病患者的经济负担，世界各国根据各自的国情设计了筹资模式、支付方式各不相同的大病医疗保险制度。而学者对重大疾病医疗保险和费用控制的研究主要集中在以下两个方面: