Measuring physicians trust:A scoping review with implications for public policy

衡量医生的信任：

对公共政策影响的范围审查

摘要：越来越多的人期望医生与其他卫生系统的利益相关者建立起富有成效的信任关系，以改善病人和系统的结果。我们非常需要对医生的信任有一个更好的了解。本研究评估了关于医生对病人、其他医疗服务提供者、机构和数据系统或技术的信任的文献状况，并通过范围审查确定了关键主题、考虑的信任维度、使用的量化措施和进一步发展的机会。通过对Ovid/Medline、Pubmed、Proquest、Scopus、Elsevier和Web of Science数据库的系统搜索，确定了纳入本研究的经同行评审的英文研究文章。检索词包括 '信任 '以及 '医生'、'医生'、'初级保健提供者'、'家庭医生'、'家庭诊所'、'全科医生'、'全科医生'、'内科医生'、'内科医学 '或 '卫生专业人员'，以及合理的变体。在确定的相关文章中（n 1/4 446），绝大多数都集中在病人对医生的信任上（81.2%）。在研究医生信任的文章中，对信任的严格调查是罕见的，重点狭窄，对信任的讨论也不精确。对信任或不信任的影响（相对于信任的决定因素）的有力调查，以及使用有效的定量信任措施的研究尤为罕见。研究通常使用信心、有效沟通或合作的语言来衡量信任，很少或从未涉及信任的其他重要方面，如忠诚度、受托人的声誉、社会资本、脆弱性和接受度。采用新的、经过验证的医生信任措施的研究，特别是对机构的信任，可能会给卫生系统的领导者和政策制定者带来很大的信息，以磨练和加强提高卫生保健系统的有效性和效率的工具。

关键词：信任；医生；病人与医生的关系

1.简介

更全面地了解整个医疗系统的信任运作，对患者、医生和其他利益相关者都有好处（Gilson，2003；Mechanic，1998）。长期以来，社会科学家认为信任是人际关系、金融互动、组织、社会网络以及更广泛的社会中的一个关键的、多维的组成部分（Giddens，2013；Luhmann，2000；Meyer等人，2008）。在医疗保健领域，David Mechanic（Mechanic，1998；Mechanic和Meyer，2000）等人的开创性研究确定了信任在医患关系中的重要性，证明了信任的重要性。鼓励开放和坦诚的沟通，促进治疗的依从性（例如，Maxwell等，1999；Rogers，2002；Thom等，2011）。

值得注意的是，这些研究大多集中在病人对医生的信任上，而不是反过来。对病人信任的关注，可以说是历史上对医生高度信任的反映。直到20世纪80年代，医生显然是医疗保健领域的 '主导 '职业，他们对自己的业务范围几乎完全自主，并对专业知识有广泛要求。这基本上避免了间接管理，并限制了 '附属 '职业的自主权，如护士和联合医疗人员。人们隐含地期望，医生作为主导的专业人员，会以病人的最大利益为重，公平地管理 '下属 '专业人员，并负责任地使用医疗保健和医疗保健融资资源。作为交换，医生们可以自由地行使相当大的自主权和自我管理（Pilgrim 等人，2010）。医生是否信任病人、护士、工作人员和其他卫生系统的利益相关者是没有意义的，因为他们可以通过行使控制权、权力和权威来自由协商关系，而不是基于信任。

然而，医生是否信任他人已经变得越来越重要。今天，医生经常发现自己处于与病人、其他护理提供者和其他人的复杂关系中，其中鼓励或要求共同决策和协调、基于团队的护理过程（Selby等人，2012；Agoritsas等人，2015）；在这些关系中，医生不再是唯一的决策人。此外，医生往往是雇员，受到管理权限、使用管理协议和质量测量制度的约束，并被纳入电子健康记录系统和报告工具。因此，当文献关注病人在与医生的关系中的风险、脆弱性和依赖性时（Egede和Ellis，2008；Meyer和Ward，2013；Brown和Meyer，2015），医生自己现在也经常在众多不同的关系中处于风险、脆弱性和依赖性。

在这些不同的关系中，医生是否信任他们的对手，会大大影响这些关系的有效性、效率和寿命（Succi等人，1998；Rogers，2002；Gilson等人，2005；Fulton等人，2011；Moote等人，2011；Martin等人，2014），最终，病人得到的护理质量（Kaasalainen等人，2007；Moskowitz等人，2011；Martin等人，2014）。此外，许多政策和行动干预的整体成功可能取决于医生对政府间机构的信任。例如，在美国，医生可能会根据保险公司的不同而给予患者不同的访问权，不同患者群体的访问权可能会受到医生对特定支付实体（如公共保险机构）和监管机构的相关信任变化的影响（Wilk和Jones，2014）。总的来说，医生信任的相关性越来越强，而且人们对医生信任（或不信任）病人、其他医疗服务提供者、医疗系统机构和技术的潜在后果越来越重视，这突出表明需要进行审查，以确定在了解医生信任的努力中哪些是已知的，哪些仍然需要探索。

同样，更全面地了解信任的复杂性，以及在个人、社区、机构和系统层面的关系中，信任是以何种方式依赖背景的，也是很有价值的。在这些关系中，信任的形式是相互关联的，但它们并不等同（Anderson 和 Dedrick，1990；Gilson 等人，2005）。信任也是多维度的。例如，当涉及个人之间以及个人和系统之间的信任时，它经常被定义为信心（Coleman, 1990）。信任的其他相关维度主要集中在社区层面，包括社会资本的概念（Putnam，2000），它被应用于评估社区的社会关系价值和个人对关系强度和可靠性的信念，因此可能对医生职业关系的信任有很大影响。其他关键的信任建构包括忠诚、能力、正直（Hall等人，2001）和陌生（Luhmann，2000；Giddens，2013）。对这些不同背景下信任的相关动态有更全面的了解，特别是在医生是信任者而不是受托人的关系中，可以确定建立或破坏信任的机制，并对重要的结果（例如，病人护理质量）产生重大影响，同时暴露出这些机制下的因素，应该成为未来研究工作或干预措施的目标。

为了更好地了解目前对医生信任的实证研究范围，这些研究可以为信任的相关维度和医生信任在综合复杂的医疗系统中的影响提供最佳的假设。我们对有关医生信任的同行评议文献进行了范围审查，并对如何衡量和分析这种信任进行了严格评估。像这样的范围审查，旨在对现有文献进行摸底，找出差距，为未来的研究提供参考（Arksey amp; OMalley, 2005）。具体来说，我们会考虑在对医生的信任研究中如何界定信任，也就是说，在信任度量中包括哪些方面的信任，讨论对公共政策的影响，并确定研究人员可以做些什么来更好地满足卫生保健系统领导对医生信任的理解。

2. 方法

我们采用了一种包容性的、归纳性的方法来进行本综述，试图找出所有经过同行评议的、研究医生和信任的英文研究文章。我们将1980年及以后发表的文章包括在内，以了解在1970年代医生的专业主导地位下降后，医生信任的重要性不断增加的研究（Timmermans和Oh，2010）。我们使用Ovid/Medline、Pubmed、Proquest、Scopus、Elsevier和Web of Science等数据库，将 '信任 '一词与 '医师'、'医生'、'初级保健提供者'、'家庭医生'、'家庭诊所'、'全科医生'、'全科诊所'、'内科医生'、'内科医学 '或 '卫生专业人员 '等词语进行了搜索，使用星号布尔运算以确保我们捕获这些词的合理变体。我们将特定的医生专业搜索词限制在特定的初级保健上，因为这些专业在近几十年来特别容易看到其专业主导地位的下降，而且相对于其他专业而言，这些医生保持着多样化的关系（Scott，2000）。我们的搜索结果中不包括报纸文章和书评，也不包括只是间接提到信任的文章，例如 '信任 '一词只出现在被引用的文章标题中。我们在2014年8月完成了这项搜索，确定了720篇符合我们标准的文章。

我们对其中三分之一的文章进行了初步审查（AW和JP），并对另外三分之一的文章分别完成了审查。在这些审查中，我们首先确定每篇文章是否与我们对医生的信任有关，更重要的是，与医生的信任有关。我们对相关性进行了广泛的定义。在病人对推荐治疗的依从性方面简要提及医患信任关系的文章被归类为相关，而我们将在单独的文本中讨论信任和医生的文章以及提及信任机构（即由医生组成的信任机构）的文章归类为不相关，作为例子。在共同审查的文章中，我们对这一评估的评分者之间的卡帕统计是0.86，反映了非常强的一致性。

因为我们发现这些相关的文章是多样化的，但经常使用不精确的语言和分类方案，所以我们对它们进行了归纳分析。为了简化我们对不同医生关系中的信任问题的解释，我们将相关文章中关于信任和医生的讨论分为以下几类。

(A) 病人对医生的信任。

(B)医生对病人的信任。

(C) 医生对其他医护人员的信任，如

其他医生、护士、执业护士、药剂师。

和管理人员。

(D) 医生对机构的信任，如支付机构

和医院，或者

(E) 医生对信息系统、数据或技术的信任，如电子健康记录、临床实践指南和公布的药物试验。

这些类别不被认为是相互排斥的；例如，包括讨论（A）、（B）和（D）的文章被归类为代表所有三个类别。

我们详细审查了所有分类为（B）、（C）、（D）或（E）的文章，如图1所示。我们对每一类文章的交叉主题（信任的维度和内容领域）和方法（定性与定量，横断面与纵断面）进行了描述。在采用量化信任和相关概念的文章中，我们也从信任的维度来描述所采用的措施，用文章本身的术语对这些维度进行分类。如果文章对信任的定义是隐性的，我们就根据上下文和框架语言推断出用于衡量信任的维度。

3. 结果

在我们确定的720篇文章中，我们认为有446篇与我们的研究相关。其中，绝大多数（362篇，或81.2%的相关文章）涉及病人对医生的信任。我们没有详细审查这些文章。

3.1. 对病人的信任

相比之下，只有30篇文章（6.7%）讨论了医生对病人的信任，这些文章列在我们的补充表格中（可在线获取）。这些文章中关于信任的讨论的共同主题包括对病人欺骗性、寻求药物行为的看法，病人隐瞒有关危险行为或被羞辱状况的信息，医生的偏见与种族主义或性别歧视一致，以及医生和病人之间因文化或语言差异而产生的沟通障碍。然而，在这些文章中，医生对病人的信任是一个主要关注的话题，只有少数文章。在许多文章中，作者只是在病人对医生的信任这一更广泛的背景下简短地提到了医生对病人的信任。关于医生对患者信任的定量分析仅限于两篇文章（Moskowitz等，2011；Thom等，2011），并依赖于Thom等（2011）开发的相同工具。

3.2. 对其他医护人员的信任

考虑其他医生信任关系的文章包括。46篇（10.3%）关于医生对其他医护人员的信任，28篇（6.3%）关于医生对机构的信任，以及25篇（5.6%）关于医生对信息系统、数据或技术的信任。那些关注医生对医护人员的信任的人，只是很少考虑这些关系中的信任和不信任的影响，如信任如何影响医生的决定和病人的护理。研究人员反映了信任者（医生）或受托人（通常是护士，其他医生、药剂师和其他人的观点较少）的观点，很少在同一篇文章中同时反映这两种观点（如Kaasalainen等人，2007）。通常研究人员发现，关于病人和护理角色的沟通不畅，临床知识的差距，以及对核心概念的误解都会造成不信任，而改善沟通和展示能力可以建立信任。一个有趣的主题是信任和生产力的交集：一些研究人员发现，医生越是信任他们的同事，医生就越是不需要努力去监督、反复检查和重做护理工作（Soine等人，2013；Martin等人，2014）。

这些文章中有四篇量化了医生对其他医护人员的信任。Khajouei等人（2011）和Martin等人（2014）对医生向其他临床医生删除任务的频率和条件进行了调查。Snyder等人（2010年）对医生和药剂师之间的合作关系质量进行了描述，并依靠先前设计的工具。最后，Soine等人（2013年）量化了学术性物理学家对执业护士的了解，试图找出机会来增加这两个群体之间的信任的知识基础。

3.3. 对机构的信任

讨论医生对机构信任的文章通常遵循两种途径之一：一般描述或比较医生对特定机构和公众的信任。一个共同的主题是对保险公司和相关机构的不信任，包括公共和私人机构。与医疗保险机构合作可能是医生工作不满意的一个来源（Lee等人，2008）。在某些情况下，医生甚至会在病人的要求下欺骗保险公司，以确保所需的服务得到保障（Werner等人，2004）。另一个主题是确定支持信任和促进医生与医疗机构管理者之间有效合作的方法。主要的策略是让医生正式参与决策机构和问责结构（例如，作为医院董事会成员、受托人），以及开展教育活动和向医生提供反馈，以帮助填补知识空白并确保定期沟通。

三篇使用定量方法调查医生对机构信任的文章涉及不同的主题，以及医生信任的驱动力和影响，包括在他们所属的大型医疗机构和其他机构中。Succi等人（1998年）发现，在医生与管理者一起分

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Measuring physicians trust:

A scoping review with implications for public policy

Adam S. Wilk a, *, Jodyn E. Platt b
a Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University, United States

b Department of Learning Health Sciences, University of Michigan Medical School, United States

abstract

Article history:

Received 14 January 2016 Received in revised form
25 July 2016
Accepted 27 July 2016 Available online 29 July 2016

Keywords:

Trust
Physicians
Patient-physician relationship

Increasingly, physicians are expected to work in productive, trusting relationships with other health system stakeholders to improve patient and system outcomes. A better understanding of physicians trust is greatly needed. This study assesses the state of the literature on physicians trust in patients, other health care providers, institutions, and data systems or technology, and identifies key themes, dimensions of trust considered, quantitative measures used, and opportunities for further development via a scoping review. Peer-reviewed, English-language research articles were identified for inclusion in this study based on systematic searches of the Ovid/Medline, Pubmed, Proquest, Scopus, Elsevier, and Web of Science databases. Search terms included “trust” along with “physician,” “doctor,” “primary care provider,” “family practitioner,” “family practice,” “generalist,” “general practitioner,” “general practice,” “internist,” “internal medicine,” or “health professional,” and plausible variants. Among the relevant articles identified (n 1frasl;4 446), the vast majority focused on patient trust in physicians (81.2%). Among articles examining physicians trust, rigorous investigations of trust are rare, narrowly focused, and imprecise in their discussion of trust. Robust investigations of the effects of trust or distrustdas opposed to trusts determinantsdand studies using validated quantitative trust measures are particularly rare. Studies typically measured trust using the language of confidence, effective communication, or coop- eration, rarely or never capturing other important dimensions of trust, such as fidelity, the trustees reputation, social capital, vulnerability, and acceptance. Research employing new, validated measures of physicians trust, especially trust in institutions, may be highly informative to health system leaders and policymakers seeking to hone and enhance tools for improving the effectiveness and efficiency of the health care system.

1. Introduction

A more comprehensive understanding of the workings of trust throughout the health care system can benefit patients, physicians, and other stakeholders alike (Gilson, 2003; Mechanic, 1998). Social scientists have long regarded trust as a key, multidimensional component of interpersonal relationships, financial interactions, organizations, social networks, and in society more generally (Giddens, 2013; Luhmann, 2000; Meyer et al., 2008). In health care, seminal studies by David Mechanic (Mechanic, 1998; Mechanic and Meyer, 2000) and others have identified the importance of trust in the doctor-patient relationship, demonstrating that trust is critical for encouraging open and frank communication and promoting treatment compliance (e.g., Maxwell et al., 1999; Rogers, 2002; Thom et al., 2011).

Notably, most of these studies have focused on patients trust in their doctors, and not vice versa. The focus on patient trust is arguably a reflection of historically high levels of trust in physicians. Until the 1980s, physicians were clearly the “dominant” profession in health care with near complete autonomy over their scope of practice and broad claim to expertise. This essentially obviated overhead management and limited the autonomy of “subordinated” professions, such as nurses and allied health professionals. It was expected implicitly that physicians, as the dominant professionals, would act in the best interests of their patients, manage “subordinated” professionals fairly, and use health care and health care financing resources responsibly. In exchange, physicians were free to exercise considerable autonomy and self-regulate (Pilgrim et al., 2010). Whether physicians trusted patients, nurses, managers, and other health system stakeholders was moot because they were free to negotiate relationships through the exercise of control, power, and authority and not based on trust.

However, whether physicians trust others has become increasingly relevant. Today physicians regularly find themselves in complex relationships with patients, fellow care providers, and others, wherein shared decision-making and coordinated, team-based care processes are encouraged or demanded (Selby et al., 2012; Agoritsas et al., 2015); in these relationships, physicians are no longer sole decision-makers. Additionally, physicians are often employees, subject to managerial authority, utilization management protocols, and quality measurement regimes integrated into electronic health record systems and reporting tools. Thus while the literature focuses on the patients risk, vulnerability, and dependence in relationships with their physicians (Egede and Ellis, 2008; Meyer and Ward, 2013; Brown and Meyer, 2015), physicians themselves are now frequently at risk, vulnerable, and dependent in numerous, diverse relationships.

Whether physicians trust their counterparties in these diverse relationship can significantly affect the effectiveness, efficiency, and longevity of these relationships (Succi et al., 1998; Rogers, 2002; Gilson et al., 2005; Fulton et al., 2011; Moote et al., 2011; Martin et al., 2014) and, ultimately, the quality of care patients receive (Kaasalainen et al., 2007; Moskowitz et al., 2011; Martin et al., 2014). Moreover, the overall success of many pol

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