通过社会生态学理论的视角来评估在线医疗服务的利用情况 社会生态学理论和信息-动机-行为技能模型进行评估：来自中国的证据外文翻译资料

通过社会生态学理论的视角来评估在线医疗服务的利用情况 社会生态学理论和信息-动机-行为技能模型进行评估：来自中国的证据

原文作者 Chi Zhang,1,a Xue-qing Peng,2,a Yong-zhi Jiang,3 Rui Liu,3 Zi-xin Qi,3 Meng Zhou,1 Shi-qi Zhao,2 Jin-jin Ge,2 Hua You,1,2 and Zhi-guang Li3,4

单位 1School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing, China. 2School of Public Health, Nanjing Medical University, Nanjing, China. 3School of Health Policy amp; Management, Nanjing Medical University, Nanjing, China. 4The First Affifiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing, China

摘要：在线医疗服务（OMS）已经变得越来越有优势，但在患者中的使用仍然存在一些障碍。本研究旨在基于社会生态学理论（SET），从信息-动机-行为技能（IMB）模型的角度，探讨影响患者利用OMS（OMSU）的微观、中观和宏观系统的因素。我们在中国江苏通过多阶段分层整群随机抽样选择了1065名参与者。在微观系统中，信息和行为技能与意向（beta;=0.84；beta;=3.21）和实际利用（OR=1.69；OR=1.69）呈正相关。教育水平（beta; = 0.83）和个人动机（beta; = 1.68）与意向呈正相关。慢性病（OR = 2.03）与实际使用有正相关关系。在中间系统中，患者周围人的推荐（beta;=1.14；OR=1.99），最近的初级医疗机构提供的OMS（beta;=0.98；OR=3.60），以及医疗机构提供的指导信息（beta;=1.01；OR=1.65）都与OMSU有关。家庭平均月收入（beta; = 0.54）与意向有关。掌握周围人的OMSU经验信息的患者（OR = 1.73）与实际利用有关。在宏观系统中，社会医疗保险类型（OR = 0.66）与OMSU相关。本研究支持SET和IMB模型的适用性，以解释患者的OMSU。

关键词：中国；信息-动机-行为技能模型；在线医疗服务利用；患者；社会生态学理论

简介

在线医疗服务(OMS)描述了使用电信技术提供远程医疗服务的信息系统^[1]。它已成为从医疗服务提供者那里获得医疗服务的一种方法^[2]。重大流行病和其他公共卫生紧急情况通常会导致对医疗服务的需求激增^[3]这增加了交叉感染的机会，并使医院处于高负荷运作状态。OMS具有跨时间、跨空间、方便性的优点，因此可以在减轻线下医疗服务需求方面发挥积极作用。在COVID-19大流行期间，OMS满足了许多患者的医疗需求，我国OMS使用率(OMSU)略有上升。4到2020年，中国网民用户数量为2.76亿，占网民用户总数的29.4%，4，但仍处于较低水平。然而，决策者和从业者对OMS的潜力表现出持续的兴趣[5]。因此，有必要探讨阻碍或促进患者OMSU的因素和机制，为制定多层次干预策略提供重要依据。

社会生态学理论(SET)[6]由美国心理学家Urie Bronfenbrenner提出，旨在研究人类行为与社会环境之间的互动关系。它指出，一个人的行为和发展发生在一个与其他相关系统相关的系统中。多系统层面包括微系统（例如：个人的角色和特征，如知识、态度和自我效能）、中系统（直接社会环境，如同伴、家庭和社区）和宏观系统（社会因素，如文化和政策）^[7]。SET可以应用于健康相关行为领域^[8],[9]，但尚未应用于OMSU。影响OMSU的因素很广泛，包括人口统计学特征(如性别^[10]、年龄^[11]、教育水平^[12]、慢性疾病^[13]、政策环境(如社会医疗保险(SMI))、对OMS的认知和技术不足等影响因素^[14]。以往的研究只关注单一的影响因素，并没有将个人、家庭、社区（机构或组织）和社会（政策或环境）的不同方面结合起来，以进行更全面的研究。因此，本研究关注患者及其家属、社区（机构）、社会环境（文化和政策）的影响因素，分析微观、中、宏观层面的OMSU现状，探讨相关的影响因素和机制。

由Fisher于1992年提出的信息-动机-行为技能(IMB)模型包含三个主要要素：信息、动机和行为技能。信息是指与健康行为高度相关的知识。动机包括个人动机和社会动机，个人动机是指对从事某种行为的后果的信念和评价，而社会动机是基于个人对社会常态性的感知和对预测该行为的社会支持。行为技能包括执行行为的感知和客观技能，以及参与该行为的自信（即自我效能感）。缺乏这些技能可能会阻碍人们参与健康行为。该模型的元件可以更好地拟合微系统所需的内容。因此，本研究将参考IMB模型中的要素，丰富OMSU的微系统因素，更全面地了解影响患者OMSU的因素。

对象和方法

一、数据收集

自2020年6月至8月，本研究在江苏省采用多阶段分层整群随机抽样的方法进行横断面调查。第一阶段从江苏省南部、中部、北部随机抽取南京、台州、宿迁、淮河四个城市。第二阶段南京、泰兴、宿迁各选取1所三级医疗机构，淮河随机选取4家初级医疗机构进行问卷调查。登记的受试者符合以下标准：（1）他们是同意参与研究的互联网用户；（2）他们是有意识的；和（3）他们有理解和写作的能力。在我们的研究中，从每个样本点收集了81份、296份、325份和421份问卷（共1123份）。剔除无效问卷后，获得有效问卷1065份，有效率为94.8%。

二、问卷设计

采用SET和IMB模型，根据每个维度的操作定义设计了一个初级问卷(仅见补充文件S1，仅在线)。前测问卷是在专家咨询和课题组多次讨论后开发的。预测试是在一个初级医疗机构招募的小样本中进行的，问卷的语义和项目根据试点调查的结果进行修订，形成最终的问卷版本。

基于IMB模型的OMSU问卷包括信息、个人动机、行为技能和使用意愿四个维度。每个维度分别包含5、3、5和5个项目。调查问卷采用“ Likert”5分制，从“绝对不同意/未知”到“绝对同意/知道”。Cronbach的每个维度的alpha;值分别为0.782、0.787、0.906和0.899。Cronbach的alpha;值是0.937。内容效度。首先，问卷基于SET和IMB模型，具有良好的理论基础。第二，问卷由专家进行定性咨询，在研究小组内进行多次讨论，并对患者进行预测试。第三，本问卷中的许多项目都来自于以前的研究^[18-20]。因此，本问卷具有良好的内容效度。采用探索性因子分析的方法评估问卷的结构效度。Kaiser-Meyer-Olkin值为0.935，Bartlet检验均为显著性差异。测试结果表明，该问卷具有良好的信度和效度。

根据SET，问卷的主要内容包括从三个方面收集信息：微系统，包括人口统计学特征，如性别、年龄、教育水平、婚姻和就业状况、居住地、慢性病等；中观系统，包括家庭、初级医疗设施、社会支持等；宏观系统，包括重度精神分裂症的类型。

结果变量主要包括使用OMS的意图和实际利用。在本研究中，OMSU被定义为一种新的服务模式为患者接受医疗服务，包括疾病咨询、在线复查、远程医疗、慢性病管理、康复指导，和在线购买处方药，随时随地通过各种互联网终端设备，如移动电话、平板电脑、笔记本电脑和台式电脑。

三、伦理审查

所有受试者均提供知情同意书。本研究经南京医科大学伦理审查委员会批准（（2020）592）批准。

四、数据分析

在第一阶段，进行描述性统计分析，并采用t检验进行单因素分析和卡方检验。在第二阶段，采用逐步回归的方法对OMS的使用意图进行多元线性回归，并调整r2以检验其拟合程度。对OMSU进行二项式逻辑回归，并采用Hosmer-仿真法(H-L)检验来评估拟合程度。由于本研究采用二项逻辑回归分析OMSU，因此根据参与者的答案，为问卷中的信息、个人动机和行为技能三个维度设置了虚拟变量。在本研究中，参与者被分为两组。其中一组包括对信息、动机和行为技能等问题给出积极回答的人，包括“绝对同意/知道”、“大多同意/知道”和“一点点同意/知道”；另一组给出了消极的回答，包括“不同意/未知”和“绝对不同意/未知”。

在逐步回归中，候选变量包括所有自变量，Plt;0.1。当包含任何其他变量都没有进一步提高模型的适应度时，就停止了正向逐步选择。21在双尾的整个分析过程中，Plt;为0.05被认为具有统计学意义。数据分析使用SPSSR25.0 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL)进行。

结果

在1065名参与者中，457名为男性（42.9%），608名为女性（57.1%）。平均年龄40.64plusmn;14.12岁。超过60%的参与者接受过初中以上的教育，超过80%的参与者已婚，72.0%的参与者有工作。在居住地点方面，有580人（54.5%）来自农村地区，有485人（45.5%）来自城市地区。近四分之一的参与者（24.0%）患有慢性病。在所有参与者中，37.3%不知道OMSU相关的信息，15.3%不知道OMSU相关的个人动机，28.0%不知道OMSU相关的行为技能（表1）。

中位数

在所有参与者中，40.2%的人距离最近的初级医疗设施不到1公里，88.6%的人与家人住在一起。家庭月收入为人民币6000元（人民币元）。超过60%的参与者的家庭成员能够熟练地使用OMS，并帮助参与者使用OMS。大约59%的参与者知道他们的熟人的OMS，并被建议使用它们。71%的参与者认为，在线医疗平台上不存在与健康相关的虚假信息。69%和十分之3%的人认为，个人信息不会在在线医疗平台上被披露。超过70%的参与者认为初级医疗设施不提供OMS，37.0%的参与者认为医疗机构没有向患者提供有关OMSU的指导信息（表2）。

宏观系统大多数参与者都被SMI所覆盖。其中，参与城镇职工基本医疗保险(UEBMI)的占51.3%，43.8%参与城乡居民基本医疗保险(URRBMI)制度（表2）。

一、OMS的使用意图和实际使用的单因素分析

结果显示，患者使用OMS的意愿受性别、线下医疗可访问性和在线医疗平台的隐私监管都没有显著影响。患者实际OMS使用与性别、婚姻状况、居住地、离线医疗可及性、同居、在线医疗平台隐私监督均无显著影响。其他变量也受到OMSU的显著影响（表3）

二、OMS使用意图的多变量分析

结果显示，在微系统中，教育水平(beta;=0.83,95%CI：0.33–1.34)、OMSU相关信息(beta;=0.84,95%CI：0.24–1.43)、个人动机(beta;=1.68,95%CI：0.97–2.40)和行为技能(beta;=3.21,95%CI：2.59-3.83)可促进患者使用OMS的意愿。中系统，平均月家庭收入(beta;=0.54,95%CI：0.08–1.00)，建议周围的病人(beta;=1.14,95%CI：0.64–1.64)，提供最近的初级医疗设施(beta;=0.98,95%CI：0.40-1.56)，和提供OMSU教学信息患者医疗机构(beta;=1.01，95%CI：0.45–1.57)可促进患者使用OMS的意愿。所有8个变量均能促进患者使用OMS的意愿，解释量为39.7%（表4）。

三、OMS的实际使用情况的多变量分析

结果显示，在微观系统中，慢性疾病(OR=2.03,95%CI：1.41–2.92)、OMSU相关信息(OR=1.69,95%CI：1.08-2.64)和行为技能(OR=1.69,95%CI：1.04–2.72)可促进患者使用OMS的意愿。在中观系统中，告知患者周围人的OMSU经验(或=1.73,95%CI：1.07–2.81)，周围人的建议(或=1.99,95%CI：1.22–3.25)，在最近的初级医疗设施提供OMS(或=3.60,95%CI：2.52-5.15)，医疗机构向他们提供OMSU教学信息(或=1.65,95%CI：1.08–2.52)可促进患者OMS的实际使用。在宏观系统中，SMI的类型(OR=0.66,95%CI：0.47–0.93)也促进了患者OMS的实际利用。以上结果表明，微系统和中系统因素均能促进患者OMS的实际利用。

宏观系统因素显示，纳入UEBMI的患者的OMSU率高于纳入URRBMI的患者。H-L测试的Pgt;值为0.05。该模型的拟合程度令人满意（表5）。

讨论

一、微观系统因素

我们的研究表明，OMS的使用意图和实际使用都受到信息和行为技能的影响。先前的一项研究与本研究的结果一致。一项针对社区老年人的研究表明，个人对他们使用网络行为技能的信念（自我效能感）与他们的使用意愿有关。坦南特等人。发现受教育水平和个人动机可以显著影响使用意愿，这与本研究的结果一致。另一项研究表明，受教育程度较低的患者获得OMS的机会较少。这可能是由于与OMSU相关的知识水平较低和操作电子设备的行为技能较低。研究也表明，OMS的感知益处和有效性可以提高患者的接受度^[22]

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