1. 文献综述（或调研报告）：

我国医改推行DRGs付费模式的实施状况分析

摘要：DRGs作为世界公认的较为先进和科学的支付方式，在有效控制医疗费用不合理增长、提升医疗服务质量及效率、促进医院精细的信息化管理方面发挥着重要作用。随着我国医改的不断深化，围绕DRGs的支付方式改革工作更是成为医药卫生体制改革的重点。本文通过对有关学者就DRGs在我国实施状况及所反映问题的梳理总结，整体性的评估DRGs的可行性及未来进一步发展趋势。总体而言，按照疾病诊断相关分组付费的这种支付方式在医院的服务能力、服务效率、学科建设以及医疗安全等方面有着不可忽视的作用，积极探索发展以DRGs为主的付费方式将使我国医疗付费机制更加完善。

关键词：按疾病诊断相关分组付费；医保支付方式改革；

“诊断相关组(Diagnosis-related Groups，DRGs)”诞生于上世界60年代末的美国。最早应用于美国“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革，此后在世界范围内得到广泛应用。目前，包括德国、英国、法国、匈牙利、澳大利亚等众多发达国家均制定了以美国DRGs版本为蓝本的疾病诊断相关分组付费制度，用于医疗行为的风险管控和费用调整等¹。

中国自1980年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究，近些年尤其成为学者及专家关注的医改热点。国家层面多次下发按病种支付指导文件：国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，选择部分地区开展DRGs付费试点。2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》全面推进按病种收费改革。医保办发〔2018〕23号指出为贯彻落实国办发55号文件要求，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作，在部分城市开展DRGs付费试点，按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。DRGs付费改革正成为我国医改的持续推进事项，如火如荼的开展中。

1 DRGs的简要介绍

1.1DRGs的基本概念

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs) 主要是以病例的诊断和 ( 或 ) 操作作为病例组合的基本依据，结合病例的个体特征如：年龄、性别、并发症和伴随疾病等因素，将不同的病例按照临床过程相同、资源消耗相近的原则分入若干诊断组²。对于在同一组别内的患者，其诊疗费用基本是相同的。

这种通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，能够达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。它作为一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，对促进我国医疗保险制度的改革，合理利用卫生资源具有理论和实用价值。

1.2DRGs的使用

医保应用 DRGs付费的主要目标总体来说是实现医-保-患三方共赢。通俗来讲，对于医保部门，就是通过 DRG 付费，使得医保基金不超支，使用效率更加高效。对于患者来说，就是期望通过DRGs付费，可以减轻甚至解决百姓“看病贵，看病难”的社会问题。对医疗机构而言，就是通过医院方面诊疗行为的规范化从而使医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展，建立更加高效的医疗服务体系。我们期望通过DRGs付费模式，可以使得医院有更加合理的运作方式。DRGs的实施也是需要一定的条件的，通常来讲，诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例适合使用 DRGs 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例³。

DRGs的支付方式改革总体可分为两部分，即DRGs分组和付费。在DRGs分组中，根据疾病诊断相关分组的定义，要严格按照疾病类型不同，通过诊断区分开。对于同类病例但治疗方式不同，也要通过操作区分开。如果是同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还要通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终细化分别形成 DRGs组。根据国家有关DRGs改革指导文件，在进行DRGs分组是应该严格按照国际疾病编码ICD10和手术编码ICD9为依据⁴。

2 DRGs在我国的实践

随着DRGs的不断成熟，我国多地已经实际开展按照DRGs付费工作，尽管各地的经济及医疗水平差异较大，仍然有很多成功的经验。